Quando o plano de saúde nega uma cirurgia, significa que a operadora se recusa a autorizar o procedimento, alegando, geralmente, que ele não está coberto pelo contrato, que há alternativas menos custosas ou que o procedimento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, essa negativa pode ser contestada judicialmente.

Os motivos mais comuns incluem:
– O procedimento não estar listado no rol da ANS.
– Alegação de que o tratamento é experimental.
– O plano alega que há opções menos invasivas ou menos custosas.
– A cirurgia é considerada de caráter estético.
– O paciente não cumpriu o período de carência.

Se a sua cirurgia foi negada, você pode:
1. Solicitar uma justificativa por escrito da negativa do plano.
2. Buscar a ajuda de nossa equipe jurídica para analisar o caso e verificar se o plano de saúde agiu de forma abusiva.
3. Entrar com uma ação judicial pedindo a liberação da cirurgia, e, em casos de urgência, solicitar uma tutela antecipada para que a cirurgia seja autorizada rapidamente.

A tutela antecipada é um recurso jurídico que permite ao juiz conceder a liberação da cirurgia antes mesmo do julgamento final do processo, considerando a urgência da situação. Em muitos casos de cirurgias negadas, os tribunais concedem essa tutela para garantir que o paciente receba o tratamento necessário sem atrasos.

Sim, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir uma cirurgia, mesmo que não esteja no rol da ANS, desde que o médico responsável indique que o procedimento é o mais adequado para o tratamento do paciente. O rol da ANS é considerado exemplificativo, e não exaustivo, o que significa que outras cirurgias necessárias também podem ser cobertas com base em uma recomendação médica.

Uma negativa de cirurgia é considerada abusiva quando o plano de saúde impede o acesso a tratamentos considerados indispensáveis pelo médico, principalmente em casos de urgência ou necessidade comprovada. Outras formas de negativa abusiva incluem:
– Alegar que o procedimento é estético quando ele tem finalidade reparadora ou terapêutica.
– Recusar cobertura de procedimentos essenciais com base em detalhes contratuais irrelevantes.
– Negar cobertura de cirurgias sob a justificativa de que existem alternativas mais baratas sem que haja uma justificativa clínica adequada.

Não. Cirurgias de urgência ou emergência não podem ser negadas pelo plano de saúde, mesmo que o paciente ainda esteja cumprindo carência contratual. Em casos de urgência, o plano tem a obrigação de fornecer a cobertura, e a negativa pode ser contestada judicialmente.